Onze recém-nascidos foram vacinados por engano com um antídoto contra picadas de cobra em vez da vacina contra Hepatite B, no Hospital Santa Cruz, em Canoinhas (SC), na sexta-feira (11). A situação ganhou repercussão nesta terça-feira (15), e a unidade hospitalar abriu uma sindicância interna para apurar os motivos do erro.
Por que a troca de frascos ocorreu?
A diretora do hospital, Karin Adur, afirmou que a semelhança entre os frascos do soro antibotrópico e da vacina contra Hepatite B pode ter levado à confusão. Ambas as substâncias são fabricadas pelo mesmo laboratório e, por isso, estariam acondicionadas em áreas semelhantes dentro da unidade.
“E a falta de atenção ao não ler o frasco, o que é uma das exigências para a enfermagem”, disse a diretora ao NSC Total.
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A aplicação do soro foi descoberta por uma profissional da própria unidade, durante uma conferência de rotina. Imediatamente, o hospital notificou os órgãos competentes e começou o monitoramento dos bebês e o contato com suas famílias.
Como o soro funciona e quais são os riscos?
O soro antibotrópico é indicado para casos de picadas de jararacas, jaracuçus e surucucus, e deve ser aplicado via intravenosa, o que difere da aplicação intramuscular usada em vacinas. Neste caso, os bebês receberam 0,5 ml do antídoto, muito abaixo da dose padrão de 10 ml usada em situações reais de envenenamento.
A professora de enfermagem Ana Paula dos Reis, da Faculdade Ielusc, explicou que a absorção mais lenta da aplicação intramuscular permitiu tempo para monitoramento e reversão de efeitos adversos. Entre os possíveis efeitos estão:
- Dor local
- Edema
- Formação de abscessos
- Risco de infecção
Até o momento, nenhum dos recém-nascidos apresentou reações graves.
Medidas adotadas e investigação em andamento
A sindicância interna será concluída ainda nesta semana, segundo o hospital, que classificou o episódio como lamentável. A Diretoria de Vigilância Epidemiológica de Santa Catarina (Dive/SC) confirmou o recebimento da notificação e informou que está acompanhando o caso de perto. A orientação é de que os bebês fiquem em observação por 30 dias.
A Prefeitura de Canoinhas, que não é responsável pela aplicação da vacina dentro do hospital, informou que a Secretaria de Saúde municipal foi avisada somente na segunda-feira (14). A prefeita Juliana Maciel determinou a contratação de uma auditoria externa para investigar o ocorrido, ressaltando que o município repassa cerca de R$ 1 milhão por mês para custear atendimentos via SUS no Hospital Santa Cruz.
O que dizem os especialistas sobre armazenamento e cuidados?
Vacinas e soros, apesar de terem usos distintos, são armazenados sob condições rigorosas de temperatura, e podem compartilhar o mesmo espaço, desde que haja controle rigoroso e identificação clara. No entanto, o caso de Canoinhas expõe falhas nos procedimentos de conferência e checagem visual dos frascos, o que, segundo especialistas, poderia ter sido evitado com mais atenção às normas básicas de segurança em salas de vacina.
Fonte/Créditos: Conta Fatos
Créditos (Imagem de capa): Divulgação
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